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岁
7、患者有无过敏史:
8、患者有无肝病史、肾病史或家族史:
9、所用药品的名称:
10、所用药品的规格:
11、所用药品的批号：
12、所用药品的上市许可持有人名称：
13、原患疾病名称:
（填报说明：原患疾病是指使用本药品进行治疗的疾病）
14、原患疾病开始日期：
年
月
日
15、报告时是否已康复:
16、每日用药次数:
17、每次用药量:
18、开始用药日期:
年
月
日
19、停药日期:
年
月
日
20、是否同时使用其他药品:
药品名称:
产品批号:
药品上市许可持有人名称:
21、不良反应名称:
22、不良反应发生时间:
年
月
日
23、不良反应结束时间:
年
月
日
24、不良反应描述:
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